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　　神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，本日 为各人 带来的是由赵剑澜博士翻译、江基尧传授 和胡锦传授 审校的指南第二章《防备 性低温治疗》 ，欢迎 阅读。

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新在那边 ？| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！

序言、第一章| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

　　弁言

当细胞和构造 受到代谢性损伤时，低温治疗被以为 对细胞和构造 具有精良 的掩护 作用 。现有证据支持当急性冠脉综合症引发心脏骤停后，低温治疗被以为 是掩护 神经功能的标准 化治疗[1,2]。人们不停 关注低温能减轻中枢神经体系 创伤导致的构造 粉碎 。但是 ，低温疗效还是 未得到证明 。低温治疗除了具有相干 神经方面的掩护 作用，还具有低落 颅内压的功能。但是，低温治疗也可以带来肯定 风险和副作用 ，包罗 凝血功能停滞 和相干 免疫功能的克制 ；而深低温治疗可引发心律失常乃至 造成患者殒命 。

　　低温治疗既可在损伤后早期实行 ，也可以在颅内压升高之前实行 ，我们将这种处理 惩罚 方法定名 为“防备 性低温治疗” 。当低温治疗运用于难治性颅内压升高时 ，则通常被以为 是“治疗性低温治疗 ”。对于防备 性低温治疗，如今 已经举行 了细致 的研究，但得出的研究结果 不同等 [3]。关于儿童创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）与成人TBI发病机制是否雷同 仍不确定 ，但是，两项高质量儿童颅脑创伤临床研究发现无效 、乃至 有害[4,5] 。因此，低温治疗的研究方向转为怎样 实行 低温治疗，比方 ：低温治疗的连续 时间和低温程度 与低温疗效的关系[3]。如今 以为 迟钝 渐渐 复温能明显 镌汰 颅内压反跳性升高的风险[6]；人们等待 脑局部低温技能 大概 在得到 脑掩护 治疗益处的同时 ，不产生满身 低温导致的满身 副作用。

　　保举

　　I级，II A级：

　　缺乏提供此级别的充足 证据 。

　　II B级：

　　不保举 采取 伤后早期（2.5小时内），短疗程（48小时）防备 性低温治疗弥漫性脑损伤的TBI患者。

　　与之前版本指南的区别：

　　第三版指南通过meta分析叙述 了低温治疗与常温治疗的疗效差别 。本次研究我们通过如今 meta分析的研究要求重新评估了之前的研究的结论 ，并决定：因高级别的低温治疗证据研究（2级及以上）在很多 紧张 的临床方面上存在差别 ，而不再利用 meta分析。具体 细节信息见附录I 。

　　与前一版本的差别 ：去骨瓣减压术在第4版初次 单列为一个专题，以往均纳入在外科手术指南意见中。

　　证据评估

　　证据质量：

　　关于防备 性低温治疗（表2-1）全部 纳入研究举行 了3方面的比力 ：①低温治疗与常温治疗的比力 ；②短疗程低温治疗与长疗程低温治疗的比力 ；③单纯头部低温治疗与满身 体系 性低温治疗的比力 。

　　比力 低温治疗与常温治疗的研究证据品级 较低 ，由于 相干 研究结果 并不同等 ：部分 研究结果 提示低温治疗可为患者带来长处 ，而其他研究则以为 低温治疗与常温治疗在疗效上并无差别 。一级证据研究发现低温治疗与常温治疗在疗效上并无差别 ，该研究结果 支持II B级治疗发起 [7]。但是II B级治疗发起 仅仅实用 于伤后早期、短疗程的低温治疗 ，并无富足 证据对除此之外的低温治疗方法做出评价和保举 。

　　而对于长时程与短时程低温治疗的疗效[8]，以及单纯头部实行 低温处理 惩罚 还是 满身 体系 性低温处理 惩罚 的疗效[9]，相干 研究证据仍旧 不敷 。对于上述两个低温技能 与疗效的关系 ，相干 证据的研究仅一项，只管 是二级证据研究，但仍旧 缺乏充足 的可信度。

　　表2-1. 防备 性低温治疗的循证研究证据质量

　　Abbreviations: NA=not applicable, RCT=randomized controlled trial.

　　实用 性

　　研究证据是否具有实用 性因研究目标 差别 而差别 。低温与常温治疗比力 的研究中，美国实行 了1项一级研究、3项二级研究[7,11,12,14] ，中国实行 了2项研究[13,15]，日本实行 了1项研究[10] 。这些研究的实行 方式 、患者泉源 及实行 标准 在各个国家都不雷同 ，而地区 的差别 原来 也就对结果 产生紧张 影响。中国和日本的研究结果 提示低温治疗可为患者带来长处 ；在美国实行 的4项研究中 ，3项[7,11,12]提示低温与常温治疗在疗效上并无差别 。这也反应了人们并不拒绝发布负向，或没有治疗益处的研究结果 。另一区别则是在全部 研究中，两项[7,12]是多中心 、相对大样本的研究；其他研究则为单中心 研究 ，参加 患者也相对较少（样本人数从26到87不等）。两项大样本多中心 研究的结果 更加具有实用 性。

　　对meta分析的相干 细节的评价

　　自从第三版指南发布以来，不但 在神经外科，在整个医学界都有很多 的meta分析研究诞生。Meta分析实用 于将小而相似的研究整合处理 惩罚 以得出更加正确 的相干 结论 ，但是随之而来的题目 就是什么时间 实行 meta分析是得当 的；以及应该创建 何种严格 的标准 以求meta分析结果 具有可信度 。这些题目 会对低温治疗的相干 研究结果 的明白 造成困难[16,17]。

　　Meta分析有一项根本 要求：病人种群，干预本领 以及疗效应该充足 雷同 ，只有如许 将其整合分析 ，从临床角度看，才符合逻辑。我们重新评价了第三版指南用于meta分析的纳入研究，发现纳入研究在目标 温度、低温治疗时程 、复温速率 都不尽雷同 。第三版指南将这些差别 举行 了亚组分析，也同时声明样本数量 仍旧 较小。但是 ，假如 这些处理 惩罚 上的差别 在临床上黑白 常紧张 的内容，将这些研究整归并 得出团体 结果 的研究是不得当 的（低温治疗相干 研究的具体 差别 信息见附录I）。在回顾 过程中，我们以为 这些研究的差别 是很紧张 的 。因此 ，在第四版指南中，我们不再实行 meta分析举行 相干 研究。

　　小结

　　证据网络 颠末

　　通过对14项大概 相干 研究的评价，5项因其不符合低温治疗研究的主题而被打扫 。1项新的一级证据研究[7]、2项新的二级证据研究[8,9] ，以及6项源自第三版指南的的二级证据研究被纳入本次研究[10-15]，作为重要 证据（表2-2） 。6项新的研究被评为三级证据研究（表2-3）。

　　一级、二级证据研究

　　低温治疗的一级 、二级证据研究结果 归纳于表2-2；表格中复制了第三版指南中的相干 研究，并标注了新纳入的参考文献。

　　表2-2. 证据归纳总结--一级、二级证据研究（防备 性低温治疗）

　　Abbreviations: GCS=Glasgow Coma Scale；GOS=Glasgow Outcome Scale；ICP=intracranial pressure；MSH=mild systemic hypothermia；RCT=randomized controlled trial；SBC=selective brain cooling

　　低温治疗与常温治疗的比力 。比力 低温治疗与常温治疗的纳入文献的报道结果 不同等 [7,10-15]。只管 相干 学者积极 改善实行 计划 并及时 美满 研究中的相干 题目 ，但是纳入研究在很多 方面存在紧张 差别 。Clifton等在已往 20年末 实行 了3项研究以探索低温治疗对TBI患者的疗效。在研究过程中，Clifton等学者通过改良实行 计划 ，通过本团队及其他学者的研究结果 将实行 方案不绝 修改究[7,11,12] 。

　　Clifton在1993年的研究被以为 是一项二期的研究。该项研究结果 以为 低温治疗无法给观者带来明显 疗效；同样担当 低温治疗的患者在大多数并发症上与正常温度治疗的患者无显着 区别[11]。Marion在1997年实行 的研究将82位患者随机分配 ，并比力 治疗后3、6 、12个月的GOS评分[14] 。Marion研究发现低温对颅脑创伤病人殒命 率无影响，但是，与常温组相比，低温组脑功能规复 精良 率显着 进步 。但是 ，在CT查抄 结果 存在区别，调解 分析会造成研究预期的正确 度降落 。通过按受伤初始严峻 程度 的标准 分析，结果 发现低温治疗对受伤更轻的患者（受伤初始的GCS评分5-7分）疗效更好；而对损伤较重的患者（GCS评分3-4分） ，低温治疗与常温治疗相比对预后无显着 差别 。

　　基于Clifton1993年[11]及Marion1997年[14]的研究，更大规模的三期研究被保举 实行 。Clifton等在2001年第二次实行 了低温治疗与常温治疗的对比，该研究为更大样本（患者数：392）的多中心 实行 [12]。该研究结果 表现 低温治疗与常温治疗在殒命 率及神经功能疗效无明显 差别 。研究者以为 由于低温处理 惩罚 的降温过程不敷 快 ，而造成了低温治疗未能给常温的患者带来治疗长处 ；而对入院时体溫不升的低温患者是有害的。

　　2001年的研究提示并让Clifton修改了在2011年实行 的相干 研究。2011年的研究要求患者为损伤发生2.5小时以内的患者[7] 。但是由于 该研究举行 的中期分析发现低温治疗对患者的殒命 率及神经功能预后无显着 改善，因此该项研究被停止 。同时，中期分析通过盘算 发现 ，纵然 纳入患者标准 （损伤发生2.5小时以内）不绝 止，研究开始前假想 的治疗差别 也不会出现。对于研究已纳入的患者，都举行 了随访。亚组分析结果 提示 ，低温治疗对于担当 了手术打扫 血肿的患者有效 、对于弥漫性脑损伤的患者则无效 。该研究结果 提示低温治疗无效大概 与患者的病理范例 有关。2012年，Clifton等对2001至2011年期间的相干 研究中，担当 开颅打扫 血肿的患者举行 了回顾 性的分析[18]。该项研究相对于单一研究的亚组分析更具有说服力，并得出了有紧张 差别 的研究结果 。比如 较晚期研究中的患者到达 目标 温度的速率 更快 ，而较早期研究中则未能将到达 目标 温度所淹灭 的时间单独研究。在该项研究中，研究者将更快到达 低温的患者（术后1.5小时以内）与降到低温相对较晚的患者（大于术后1.5小时），以及常温治疗患者（对照组）举行 了对比 ，结果 表现 ：快速降温组患者的预后不良率低（41%）；而迟钝 降温及常温治疗组的患者预后不良高（62%，p=0.009）。

　　很多 其他研究也对低温治疗与常温治疗举行 了比力 ，但是这些研究在很多 紧张 的方面有差别 。Aibiki等在2000年将26位患者随机分配到低温治疗组与常温治疗组中 ，意在降温处理 惩罚 对火线 腺素（可影响脑血流量）的影响[10]。为了阐明 低温治疗可镌汰 TBI患者火线 腺素的分泌，Aibiki通过这项样本量不敷 的研究得出结论：低温治疗组患者伤后6个月的GOS评分显着 高于对照组。Qui在2005年举行 了86位患者的随机研究，此中 低温治疗时间为3-5天 ，研究结果 表现 低温治疗组的殒命 率更低[15] 。与对照组相比，固然 低温治疗组肺感染概率更高（低温：60.5%，常温：32.6%） ，但是在胃肠道出血、电解质紊乱和肾功能不全，两组患者无显着 差别 ；低温治疗组同样未在心率、呼吸 、血压计动脉血气分析结果 上造成严峻 并发症。 Jiang等[13]在2000年也对常温治疗与实行 性低温治疗举行 了比力 ，低温治疗组中的患者在担当 低温治疗3-14天直至ICP规复 正常范围后开始规复 患者体温。这项研究结果 同样提示低温治疗能有效 低落 殒命 率、改善患者预后（评价标准 ：伤后1年的GOS评分） 。

　　长疗程与短疗程低温治疗的比力 。一项研究在3个治疗中心 ，将215位患者随机分配至长疗程组与短疗程组举行 研究[8]。研究结果 提示长疗程组（5天）患者预后优于短疗程组（2天） ，（评价标准 ：伤后6个月的GOS评分）。

　　单纯头部与满身 性低温治疗的比力 。Lui在2006年的研究为该内容最早的研究，对单纯头部低温治疗（选择性脑部温度低落 ）、满身 性低温治疗与常温治疗举行 了比力 [9]。通过伤后2年的GOS评分的统计，研究结果 提示单纯头部低温治疗GOS评分（GOS 4或5分所占比例：单纯头部：72.7%；满身 性：57.1%；常温治疗：34.8%）；肺炎发生率在单纯头部低温治疗组中最低（22.7%；满身 性：38.1%；常温治疗：34.8%）

　　三级证据研究

　　防备 性低温治疗的三级证据研究证据归纳在表2-3。

　　表2-3. 证据归纳总结--三级证据研究（防备 性低温治疗）

　　Abbreviations: CPP=cerebral perfusion pressure, GOS=Glasgow Outcome Scale, ICP=intracranial pressure, MSH=mild systemic hypothermia, RCT=randomized controlled trial, SBC=selective brain cooling.

　　共有6项RCT对低温治疗和常温治疗举行 了比力 ，样本量从25至81例不等 。这些研究在研究方法上都有显着 缺陷和不敷 ，因此被评判为三级证据研究。此中 4项研究实行 了满身 性低温治疗[20,21,23,24]，2项研究实行 了单纯头部的低温治疗[19,22]。这6项研究都为发现低温治疗与常温治疗在殒命 率上有差别 。4项研究以为 低温治疗可改善患者神经功能的预后[20-22,24] ，另2项则以为 两种治疗无显着 差别 [19,23]。总体来说，这6项证据研究的证据品级 低。

　　（神外资讯编辑 、复旦大学附属西岳 医院赵剑斓博士赵剑斓博士翻译，复旦大学附属西岳 医院神经外科副主任胡锦传授 审校 ，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧传授 终审）

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